低血糖为血糖水平低于正常范围时出现的临床症状，多由糖尿病人降糖药物使用不当，其它如进食减少等原因也可引起。成人血糖低于2.8mmol/L（50mg/dL）⑴可出现低血糖症状。低血糖的临床症状可归纳为：①交感神经兴奋和肾上腺素增多；②意识障碍；③精神异常；④颞叶癫痫四个类型。早期轻症大多以交感神经兴奋为主：有心悸、软弱无力、饥饿感、出汗、震颤，面色苍白及呕吐等表现；较重者常呈中枢神经缺糖症群，有意识障碍、昏睡、抽搐、精神失常，锥体束症阳性等。低血糖性心律失常的诊断标准为：①有明显低血糖症状。②即时血糖<2.8 mmol／L。③有12导联心电图或经心电监护记录证实的心律失常。④能排除器质性心脏病和（或）有器质性心脏病而其心律失常并非心脏病本身引起，并可排除其他功能性原因。⑤及时给予葡萄糖治疗心律失常可消失⑵。心律失常在临床工作中并不少见，但是，低血糖性心律失常往往容易被临床医生忽视或误诊，危及患者的生命。我们通过对2007年02月至2009年05月我科及急诊科接诊的资料完整的低血糖性心律失常患者26例进行分析，总结低血糖性心律失常的临床特点，现报告如下。

　　l.资料与方法：

　　1.1一般资料：

　　采用1999 年WHO 糖尿病诊断标准， 26例病人均为门诊和住院病人，男14例，女12例，年龄42～85岁，病程为6个月～25年，伴有高血压11例，冠心病12例，肾病及肾功能不全8例、脑梗塞3例、周围神经病变8例、眼病8例，同时合并高血压、冠心病、肾病、眼病、周围神经病变6例，其中4例单独服用磺脲类降糖药物， 5例联合服用两种或两种以上降糖药物，11例使用人胰岛素诺和灵30R治疗，6例胰岛素联合二甲双胍或拜糖平治疗。

　　1.2 　临床特征

　　发病时间：夜间及凌晨空腹19例，午餐及晚餐前4例，睡前3例。26 例均有不同程度的饥饿、出汗、心悸、头晕和乏力，其中嗜睡5例，昏迷4例，即时血糖为0.8～2.6mmol/ L。有10例心电监护突然出现心律失常改变，2例在清晨测血糖时发现。心律失常类型： 均有12 导连心电图心电监护记录。分别是窦性心动过速12例，占46.1 %;室性早搏8例，占30.8% ,其中频繁单源性室性早搏6例，室性多源性室性早搏2例；房性早搏6例，占23.1 %;短阵性室性心动过速2例，占7.7 %，短阵性房性心动过速1例，占3.8 %；窦性心动过缓1例 心率48次／分；II度窦房传导阻滞1例心率42次／分；其中窦性心动过速合并室性早搏3例，窦性心动过速合并房性早搏2例。ST - T 呈缺血性改变18例，占69.2 %。

　　1.3 　治疗方法

　　确诊后经口服糖水和静脉注射葡萄糖或静脉点滴葡萄糖液，直至血糖上升、心律失常消失。

　　2 讨论

　　目前威胁糖尿病病人生命最严重的病理为心血管病变，动脉粥样硬化见于半数以上病人，发病不受年龄限制，主要累及主动脉、冠状动脉、脑动脉，常引起心、脑、肾严重并发症而致死。其中以心血管病变最严重，约占糖尿病病人死亡原因的70%以上⑶。尽管高血糖或低血糖的作用途径不同，但都可以产生严重的心律失常，这种致死性心律失常恰恰是糖尿病患者发生心源性猝死的“罪魁祸首”。这也就意味着血糖过高或过低均会出现心律失常的现象，心律失常是糖尿病患者主要的致死原因。

　　通过分析26例低血糖性心律失常临床特点，作者发现：有意识障碍的9例中（年龄均大于65岁）合并短阵性室性心动过速2例，窦性心动过速合并多源性室性早搏1例，窦性心动过速合并频繁单源性室性早搏2例，窦性心动过速合并房性早搏2例，窦性心动过缓1例， II度窦房传导阻滞1例，ST - T 呈缺血性改变8例；无意识障碍的17例中窦性心动过速7例，频繁单源性室性早搏4例，室性多源性室性早搏1例，房性早搏4例，短阵性房性心动过速1例， ST - T 呈缺血性改变10例。当严重心律失常出现时多伴发神经源性（自主神经）和或意识障碍，对患者的危害较普通患者的危害更大。少部分患者虽然低血糖但无明显症状，往往不被觉察，极易进展成严重低血糖症，陷于昏迷或惊厥，临床上称为无症状的低血糖症，有意识障碍的9例中出现短阵性室性心动过速2例均出自该情况。

　　低血糖性心律失常的基本病理为动脉硬化及微血管病变，动脉粥样硬化的发病率远比正常人高，发生较早，进展迅速而病情较重。发病机制可能为①低血糖时糖尿病患者心肌能量代谢异常和心肌缺血的发生率增加，心肌能量代谢是保证心脏功能正常进行和组织结构不断更新的物质基础，故心肌代谢障碍，是引起和促进心律失常发生的根本原因。②正常人体能量代谢的主要来源于血糖发酵降解所产生的能源物质三磷酸腺苷，当处于低糖状态时该物质合成减少，从而抑制心肌离子通道功能，最后导致室性心动过速的发生⑷。③糖尿病合并高血压、冠心病时。进一步加重左心室肥厚和功能受损，使心律失常的发生率明显增多，当低血糖时对缺血的耐受能力进一步下降，异位节律点的阔值降低。④由于低血糖使葡萄糖在缺血心肌的能量供应中起的修复作用减弱，心肌缺血导致心肌细胞的电传导不均，从而有利于折返形成。⑤长期高血糖可使部分糖尿病患者心脏自主神经调节功能下降，迷走神经活性降低，并使交感神经处于相对兴奋状态，而这种相对的兴奋状态可使心率加快，削弱了迷走神经对恶性心律失常的抑制作用，心肌细胞的自律性增加，不应期缩短，使室颤阈下降，易发生猝死⑸，在遇到应激时更易发生心律失常⑹。⑥2型糖尿病患者血液流变学处于高凝状态。低血糖时诱发冠状动脉痉挛，在此基础上易形成血栓致冠状动脉闭塞；另外低血糖时交感神经兴奋，释放大量的儿茶酚胺，从而使心率加快，又加重心肌缺血、缺氧，当心率加快时，心室舒张期缩短，心室充盈不足，心排血量降低，致冠状动脉灌流量锐减，进一步加重冠状动脉供血不足⑺。⑦糖尿病低血糖患者发生缓慢性心律失常是因为严重低血糖交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，心肌耗氧量增加，因原有的冠状动脉病变加重心肌氧供的矛盾。同时严重低血糖造成心肌摄取葡萄糖障碍，心肌细胞脂肪酸利用降低，脂肪酸的蓄积进一步加深，使血糖的利用障碍，造成心肌能量代谢的紊乱，导致心脏电活动严重抑制，尤其是对窦房结功能的抑制，最终导致缓慢性心律失常的发生。同时严重过缓的心率减少脑灌注，因此临床预后更差，对于此类患者的诊治，关键在于提高警惕。低血糖是胰岛素治疗中最可怕的不良反应，可诱发急性心血管事件，若不及时作出正确诊断，容易贻误病情，危及患者生命，给患者及家属带来巨大身心和经济上的负担。

　　而低血糖的诊断并不复杂，设备简单，仅仅是一个小型血糖快速检测仪和一条血糖试纸，l 分钟内即可得到结果，一般在患者床头即可完成。但是，临床上低血糖的表现纷繁多样，很多为不典型表现，尤其是合并有心律失常发生，易与其他疾病混淆或被某些基础疾病掩盖。如何正确、及早识别低血糖性心律失常，作出及时诊断和治疗，是医生临床工作中的一个不可忽视的问题。为降低低血糖性心律失常的发生，作者认为临床工作当中应注意以下几点1：①应向患者进行正规糖尿病教育：对低血糖的发生提高警惕，并指导其做好相应的预防措施；防止出现没有严格按照降糖药物的应用要求用药，用药后0.5 h内没有及时进食；患者应用降糖药物适当，勿随意更换降糖药物种类或增加药物剂量；当出现进食不足、严重腹泻、感染时应及时调整降糖药物剂量或用药途径；②对一些有心悸、胸闷的老年人临床医师也不能轻易诊断为冠心病、心绞痛等，需常规排除低血糖症的可能。③加强血糖监测，血糖越接近正常，越要警惕低血糖发生的可能；④对老年糖尿病合并心、脑、肾等并发症患者，降糖目标可适当放宽，以避免低血糖的发生而加重病情。总之，低血糖性心律失常为非典型低血糖的表现，其心律失常多样，基础疾病也比较复杂，对患者危害大，容易误诊、漏诊，首诊医生应对此提高警惕，加深认识，把好患者首诊的第一关，尽量提高其早期诊断率。

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